摘要

为了对中国进展期原发性肝细胞癌患者的临床诊疗进行精细化管理，解放军总医院第五医学中心王福生院士领衔的专家团队采用“德尔菲”共识形成法，制定了首个《中国晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识（2023年版）》。为了更有效传播中国诊疗经验，其英文版“Chinese expert consensus on refined diagnosis, treatment, and management of advanced primary liver cancer (2023 edition)”发表在Liver Research期刊。

原发性肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因。针对原发性肝细胞癌患者不同的肿瘤特征、血管癌栓分级、远处转移以及肝功能状态、门静脉高压、乙型肝炎病毒复制状态等，结合患者的治疗预后，界定了针对中国晚期原发性肝细胞癌患者的精细化分型标准及其相应优选治疗方案推荐。共识旨在为一线临床医务人员提供更加详细、科学、合理的个体化诊疗方案。

01 分型                                                   

推荐意见1：建议以肝功能Child-Pugh B7 作为晚期肝癌精准化分型肝功能状态的主要界限值（专家共识度95%）。

推荐意见2：建议采用程氏分型作为晚期肝癌PVTT 精准化分型的参考标准（专家共识度100%）。

推荐意见3：建议采用转移/ 复发病灶≤5个，累及器官≤2个作为肝癌寡转移定义，为晚期肝癌精准化分型肝外转移病灶性质界定和治疗推荐的参考标准（专家共识度95%）。

推荐意见4：综合上述证据，晚期肝癌精细化分型标准推荐如下：
Ⅲ a1期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级（≤7分）合并门静脉分支癌栓（I～Ⅱ型），肿瘤局限于半肝且数量≤3个，残肝体积及肝功能足够，无肝外转移。
Ⅲ a2期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级（≤7分）合并门静脉分支癌栓（I～Ⅱ型），肿瘤数量>3，或超出半肝，无肝外转移。
Ⅲ a3期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级（≤7分）合并门静脉分支癌栓（Ⅲ～Ⅳ型）/ 腔静脉癌栓患者，无肝外转移。
Ⅲ a4期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh B级（＞7分）合并门静脉分支癌栓（I～Ⅳ型），肿瘤情况不论，无肝外转移。
Ⅲ b1期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级（≤7分）肿瘤情况不论、血管癌栓不论，肝外病灶寡转移。
Ⅲ b2期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B级（≤7分）肿瘤情况不论、血管癌栓不论，肝外转移且超出寡转移。
Ⅲ b3期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh B级（＞7分）肿瘤情况不论、血管癌栓不论，有肝外转移。

02 Ⅲa期患者的分类管理                             

推荐意见5：肝功能Child-Pugh A级或B级（≤7分），肿瘤局限于半肝，数量≤3个，原发病灶可切除，残肝体积及功能足够，PVTT I～Ⅱ型，PS 0～1分的患者建议首选外科手术切除（专家共识度91%）。

推荐意见6：合并PVTT I～Ⅱ型的患者建议术前接受三维适形放疗或术后行辅助性TACE、放疗或系统抗肿瘤药物延缓/ 降低术后复发（专家共识度91%）。

推荐意见7：肝功能Child-Pugh A级或B级（≤7分），原发病灶不可切除、PVTT I～Ⅱ型、肿瘤数目>3，或超出半肝，PS 0～1分的患者优先推荐局部TACE治疗，同时可联合消融、放疗及系统抗肿瘤药物治疗（专家共识度91%）。

推荐意见8：对于单纯TACE疗效欠佳的患者，应尽早开始TACE联合系统抗肿瘤药物治疗（专家共识度 95%）。

推荐意见9：肝功能Child-Pugh A级或B级（≤7分），原发病灶不可切除、PVTT Ⅲ～Ⅳ型，肝门区侧支循环良好、PS 0～1分的患者可行HAIC治疗（专家共识度 86%），联合药物治疗及管理方案参照Ⅲ b₂患者的系统治疗部分。

推荐意见10：肝功能Child-Pugh A级或B级（≤7分），原发病灶不可切除、PS 0～ 1分，PVTT Ⅲ～Ⅳ型肝癌患者，原发病灶及门静脉癌栓可行放疗（专家共识度91%），联合药物治疗及管理方案参照Ⅲ b₂患者的系统治疗部分。

推荐意见11：对于肝功能Child-Pugh B级（＞7分）晚期肝癌患者，建议首先恢复肝功能至Child-Pugh B7后再进行抗肿瘤治疗，期间可应用阿可拉定抗肿瘤治疗，或经肝病科专家参与的MDT会诊后确定治疗方案（专家共识度95%）。

03 Ⅲb期患者的分类管理                              

推荐意见12：对于肝功能Child-Pugh A级或B级（≤7分），合并肝外寡转移，建议积极行局部治疗（专家共识度86%）。

推荐意见13：肝功能Child-Pugh A级或B级（≤7分）合并多处肝外转移，首选全身系统治疗为主，转移灶局部治疗需MDT讨论后确定是否进行（专家共识度100%）。
推荐意见14：对于肝功能Child-Pugh B级（＞7分），合并肝外转移，建议首先恢复肝功能至Child-Pugh B7后再进行抗肿瘤治疗，期间可经MDT讨论后选择系统抗肿瘤药物等治疗（专家共识度100 %）。

04 病毒相关晚期肝癌患者的抗病毒管理        

推荐意见15：HBV/HCV相关肝癌患者，HBsAg/HCV RNA阳性患者均建议立即启动抗病毒治疗（专家共识度100%）。

推荐意见16：接受抗肿瘤治疗的HBV、HCV相关肝癌患者有病毒再激活风险，建议治疗过程中严密监测HBV DNA、HCV RNA及肝功能状态并及时调整抗病毒治疗策略（专家共识度100%）。

05 晚期肝癌合并门静脉高压的系统治疗管理   

推荐意见17：对门静脉高压合并肝癌患者，既要考虑肝癌的治疗，也应兼顾门静脉高压的管理。在系统治疗选择过程中，对于合并严重门静脉高压尤其食管- 胃底静脉曲张严重伴红色征患者，谨慎选择含贝伐珠单抗的治疗方案，其他靶向药物需在医生密切监控下酌情使用（专家共识度95%）。

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