“安宁疗护阶段”的起源和发展及其在中国 

癌症安宁疗护领域的应用前景

陈芷谦1 ，丁金锋2, 3，魏丽4 ，郭巧红1 

【摘要】 本文对安宁疗护阶段的起源和发展、内容及临床应用现状进行了综述，分析了安宁疗护阶段在

中国癌症安宁疗护领域的应用前景，包括指导临床医务人员工作、合理分配医疗卫生资源及为安宁疗护医

保项目的纳入提供参考，旨在为将安宁疗护阶段引入我国临床癌症安宁疗护实践提供参考。

【关键词】 癌症；安宁疗护；文献综述

癌症已成为危害我国居民健康的主要原因[1]。全球癌症（GLOBOCAN）统计报告2018年版[2]显示，我国新发癌症病例约428万例，死亡病例约286万例，分别占全球癌症新发病例和死亡病例的23.7%和30.0%。癌症治疗给患者家庭和社会带来巨大的经济负担[3, 4]。安宁疗护旨在通过多学科照护团队协作，有效控制患有严重威胁生命疾病的患者的疼痛及其他不适症状，并结合患者和家庭的需求、价值观、信仰和文化等，满足他们在心理和精神上的需求，改善其生活质量[5]；同时，还可以优化医疗资源配置，节约医疗卫生支出[6, 7]，所以，在癌症领域日益得到重视。安宁疗护需综合患者的病情、体能、心理及精神状态等多方面评估结果，不断调整疗护方案[8]。如何根据患者在疾病进展过程中的不同特征及家属的实际情况，对患者进行分阶段的针对性管理，实现个体化精准评估和干预是非常重要和必要的。因此，能够综合评价患者临床状态，对患者进行科学分类的工具是必不可少的。然而，目前国内还没有如上所述的分类工具。

安宁疗护阶段（又称安宁疗护疾病阶段，palliative care phase）是一种由澳大利亚学者开发的针对疾病终末期患者的临床状态评估工具[9, 10]，其开发的主要目的是对患者进行症状和需求的全面评估，并指导临床决策和干预，提供以患者需求为导向的临床服务。安宁疗护阶段基于对患者和家属的全面评估，界定个体在安宁疗护中的不同阶段，旨在加强对患者有针对性的管理，提升患者和家属的生活质量[11]。安宁疗护阶段，作为一种标准化的临床语言，常被用于交流患者的临床状态、指导制订安宁疗护计划、预测和评估健康服务资源使用情况，从而改进安宁疗护服务质量等[12]。本文旨在通过阐述安宁疗护阶段在国外的发展和使用现状，分析其在我国癌症安宁疗护领域的应用前景，为今后安宁疗护阶段进入我国临床癌症安宁疗护实践提供参考。

1 安宁疗护阶段的起源和发展

1993年，澳大利亚安宁缓和医疗协会（Australian Association for Palliative Care，AAHPC）基于安宁疗护原则，规定了安宁疗护的5个阶段：急性期、稳定期、衰退恶化期、濒死期和死亡期[9]，除死亡期外的患者可在其他阶段间以任何顺序变动。1994年，该协会和全国安宁疗护病例组合顾问小组及安宁疗护医生对5个阶段的初始定义进行了修订，使其更易于应用[10]。研究[9, 12]显示，更新后的定义评分者之间的一致性程度为0.736，kappa统计值为0.52，一致性良好，修订结果可靠。之后，AAHPC又根据临床咨询和研究反馈，将“急性期”改为“不稳定期”，并将阶段顺序改为稳定期、不稳定期、衰退恶化期、濒死期和死亡期[9, 12]。2011年，针对现有定义用于患者临床状态分类不够明确的情况，AAHPC与安宁疗护医务人员对安宁疗护阶段进行了进一步修订，明确了各阶段开始和结束标准，而之前的定义仅仅描述了基于阶段开始的标准[12]。修订后的安宁疗护阶段是一种可靠性和可接受性良好的安宁疗护需求评估工具[12]，得到澳大利亚的安宁疗护结局协作组织（Palliative Care Outcome Collaboration，PCOC）的大力推广，在澳大利亚安宁疗护中得到广泛的临床应用，现有超过90%的澳大利亚安宁疗护机构和团队参与到了PCOC（Palliative Care Outcome Collaboration）项目中。

2 安宁疗护阶段的内容及各阶段患者特点

安宁疗护阶段共包括 5 个阶段：稳定期（stable）、不稳定期（unstable）、衰退恶化期（deteriorating）、濒死期（dying）和死亡期（deceased）。各阶段开始和结束的定义[12]详见表1。Masso等[12]采用多中心横断面研究方法，对安宁疗护阶段定义的可靠性和可接受性进行了

检验，共有102名分别来自医院和社区安宁疗护服务机构的医护人员参与，对410例患者进行了595项配对评估，结果显示，评估结果总体一致[kappa = 0.67；95%置信区间（confidence interval，CI）= 0.61–0.70]，患者特征和安宁疗护阶段的定义之间拟合度良好（拟合度评价采用0–4分的5分制，研究的平均得分为3.28），将患者分配到安宁疗护阶段没有显著困难（分配简易度评价采用0–4分的5分制，研究的平均得分为3.22），表明安宁疗护阶段是一种可靠和可接受的临床评估工具。安宁疗护阶段是临床工作人员对患者和家属进行综合临床评估后作出的判断。不同阶段患者的特点主要体现在患者的功能状态、疼痛和其他身体症状、精神心理问题以及家庭和照护者支持需求的差异[9, 11]。安宁疗护阶段可结合其他评估工具使用，例如澳大利亚修正的卡氏评分量表[13]（Australiamodified Karnofsky Performance Scale，AKPS）、安宁疗护问题严重性量表 [14]（ Pa l l i a t i v e C a r e Problem Severity Scale，PCPSS）、症状评估量表[15] （Symptom Assessment Scale，SAS）和日常生活能力评估量表[16, 17]（Resource Utilisation Groups Activities of Daily Living，RUG-ADL）。研究[11]表明，与其他阶段患者相比，稳定期患者具有较高的功能水平、较轻的身体症状及较少的家庭和护理者支持需求；并且除死亡期外，稳定期患者受疼痛困扰水平最低。相反地，不稳定期患者受疼痛困扰水平最高；衰退恶化期患者的功能水平比其他阶段患者都低。并且相对于稳定期患者，不稳定期患者更可能由社区转入医院接受安宁服务[18–20]。

3 安宁疗护阶段的临床应用现状

安宁疗护阶段在澳大利亚应用广泛，是安宁疗护资源使用和成本预算的主要预测因素[9]。近年来，英国、新加坡等国家和中国的台湾地区也开始使用这一工具[21]。安宁疗护阶段（除了死亡期）独立于疾病分期和预后，根据患者的临床状态变化和需求评估结果，将正在接受安宁疗护的患者分配到4个阶段之一。当患者的症状通过现有管理得到充分控制，病情稳定时即处于稳定期；如果出现未预料到的新问题或现有症状快速恶化时为不稳定期；当患者现有的症状逐步恶化或出现意料之内的问题时为衰退恶化期；如果患者可能在近几日内死亡则为濒死期；被确诊死亡时处于死亡期。每当患者临床状态发生变化，临床人员需要对患者和家属进行重新评估，当患者被分配到一个新的阶段，需相应地修改现有疗护计划[11, 22]。图1描述的为在新南威尔士州卫生部开发的安宁疗护阶段变更流程[9]基础上，结合最新版安宁疗护阶段定义，绘制的安宁疗护阶段变更验证流程。患者在每次接受安宁疗护服务期间可能经历多个安宁疗护阶段[11]。据报道[9]，住院患者每次治疗期间所经历的平均阶段数为2.09，社区患者的平均阶段数为1.53。PCOC和英国的结局评估与复杂性协作组织（Outcome Assessment and Complexity Collaboration，OACC）将安宁疗护阶段这一工具用于描述患者的疾病发展轨迹[21]，肯定了安宁疗护阶段在安宁疗护结局评价中的重要性和实用性。Mather等[11]的研究结果显示，AKPS量表和PCPSS量表中关于患者的功能状态、疼痛、其他身体症状、精神心理问题以及家庭和照护者支持需求5个领域的条目得分均因阶段而异，2个量表可以解释安宁疗护阶段中49%的差异，但精神心理问题和安宁疗护阶段之间缺乏显著关联，需要进一步调查。安宁疗护阶段与患者的功能状态、疼痛、其他身体症状以及家庭和照护者支持需求相关，为明确患者安宁疗护需求和制订相关干预提供指导。英国的Nicholson等[23]在一项横断面研究中比较了两种不同人群的症状、功能状况和疾病变化轨迹的差异。结果显示，患有多种慢性疾病的老年患者在稳定期、不稳定期、衰退恶化期、濒死期的时长中位数分别为71（34–124）天、35（8–89）天、40（14–91）天、6（2–16）天，在每一个照护时期的中位阶段数为2（1–2）；而以癌症患者为主的人群在稳定期、不稳定期、衰退恶化期、濒死期的时长中位数分别为47（ 20–88）天、17.5（1–46）天、17（4–46）天、2（1–4）天，在每一个照护时期的中位阶段数为1（1–2）；在两组人群中，患者阶段变更比例存在差异，每一次阶段的变化指导了对患者和家属身心需求的再次评估。

4 安宁疗护阶段在我国癌症安宁疗护领域的应用

前景

4.1 指导医务人员临床工作

目前，国内临床上缺乏对晚期癌症患者和家属的疗护需求进行评估的工具，因此，评估不全面，并且没有根据患者的临床状态对其进行具体分类，导致评估和干预均缺乏针对性，不利于实现精准的、个性化安宁疗护服务[24]。而安宁疗护阶段详细描述了各阶段患者和家属的特点，可以在很大程度上帮助医务人员对患者状况进行客观和精确的综合评估。并且，医务人员能够据此确定各阶段患者和家属的重点评估指标，以及运用哪些评估工具。患者所处阶段及个体化评估结果可以有效指导和规范医务人员的工作内容和形式及疗护计划的制订，做到有据可依，更具有科学性。医务人员还可以根据各阶段患者和家属特点，制订预计划，在面对突发状况时能及时做出调整，避免慌乱，节约时间成本。并且，医务人员根据干预前后及定期的阶段评估结果，可以及时发现不足之处，不断提升安宁疗护服务质量。同时，安宁疗护阶段为医务人员提供了标准化的沟通语言，便于医务人员间的临床交接，通过告知患者处于哪一阶段，对方就能够较为准确地掌握患者的情况。因此，结合我国文化特点及安宁疗护发展现状，对安宁疗护阶段进行本土化修订，将其用于指导我国癌症安宁疗护临床工作具有重要的意义，有利于促进我国临床安宁疗护事业

的发展。

4.2 指导医疗卫生资源合理分配

安宁疗护阶段能够有效地预测资源使用情况[9]。通过对安宁疗护阶段中各阶段患者和家属的照护需求进行分析，可以较准确地预测患者和家属在每一阶段的资源使用情况和所需的重点支持。例如，对于不稳定期患者，需加强疼痛控制[11]；对于衰退恶化期患者的家庭和照护者，应给予更多的关怀和安慰[11]。同时，由于这一阶段患者功能状态较差[11]，自我价值感和尊严感也会相应降低[25]，严重者甚至会产生放弃生命的念头[26]。因此，应当根据患者意愿对其实施能够增强生命意义感和尊严感的心理干预，如生命意义疗法和尊严疗法等。并且，安宁疗护阶段有助于完善和标准化各类安宁疗护机构服务对象的准入准出标准[27, 28]，根据患者的阶段评估结果和需求，将患者转诊到一个更加匹配的安宁疗护机构。例如，稳定期患者更加适合接受社区安宁疗护服务，而不稳定期患者则应及时转诊到医院的安宁疗护病房[18–20]，做到有的放矢。结合各阶段患者和家属的精准个体化评估结果，为其制订科学的个性化诊疗和护理计划，避免不必要的检查和干预，合理分配医疗卫生资源，有利于减少患者身心痛苦，减轻家庭经济压力和社会医疗负担，促进我国医疗卫生体系的健康发展[29]。

4.3 为安宁疗护医保项目的纳入提供参考

国内安宁疗护专业机构运营现状存在“医疗服务价格偏低”、“服务项目未全部纳入价格目录”等问题[30]。对此，未来可以基于多病例收集形成大数据，在此基础上测算安宁疗护各阶段的患者所需医疗服务的具体情况，并据此提出基于患者安宁疗护需求的医疗费用，建立打包付费服务、按服务项目付费，为政策制定者提供参考。相关研究[10]也表明，安宁疗护阶段是良好的成本预测因素。这样既减少了患者家庭的经济负担，也减轻了安宁疗护专业机构的运营压力，符合医疗保障体系发展趋势，有利于促进安宁疗护在癌症领域的推广及可持续发展[31]。

5 结论

伴随着日益严峻的癌症发展形势，安宁疗护作为一种能够在保证生存质量的前提下，发挥强大经济优势的干预手段，近年来在癌症领域逐渐受到重视。然而，目前国内临床上对于晚期癌症患者和家属的安宁疗护需求评估和干预均缺乏针对性。安宁疗护阶段作为一种针